Center rechaza 3.56 lakh reclamos fraudulentos bajo el esquema de Ayushman Bharat; Detalles de verificación
En un movimiento significativo para contrarrestar las actividades fraudulentas en el sector de seguros de salud, el Centro ha rechazado una sustancial de 3.56 lakh de reclamos de seguros de salud fraudulentos, que ascienden a Rs 643 millones de rupias, bajo el Ayushman Bharat-Pradhan Manthan Jan Aragya Yojana (AB-PMJAY). Esta decisión, anunciada por el Ministro de Estado de la Unión para la Salud, Prataprao Jadhav, también incluye el desprendimiento de 1,114 hospitales, penalizando a 1.504 hospitales con multas por un total de 122 millones de rupias y suspendiendo 549 hospitales.
El AB-PMJAY ha adoptado varias medidas para mejorar la transparencia y reducir las afirmaciones fraudulentas. Jadhav le dijo a Rajya Sabha que se ha establecido un mecanismo robusto contra el fraude, incluida la unidad nacional anti-fraude, encargada de la prevención, la detección y la disuasión del mal uso. El esquema opera bajo una política de tolerancia cero hacia cualquier forma de abuso. Para garantizar que solo se procesen reclamos genuinos, se emplean tecnologías como el monitoreo casi en tiempo real y los sistemas basados en IA. Además, los beneficiarios se verifican utilizando Aadhaar E-KYC durante la creación de tarjetas y nuevamente en el uso del servicio, minimizando las posibilidades de reclamos duplicados o fraudulentos.
Según este esquema, varios desencadenantes en el sistema de gestión de transacciones Alerta a las autoridades de actividades sospechosas, como la codificación de paquetes de beneficios de salud, la conversión de procedimientos ambulatorios a pacientes hospitalizados y la facturación fantasma, donde se factura el tratamiento pero no se reproduce. Estas banderas automatizadas impulsan investigaciones sobre presuntos reclamos, ayudando a mantener la eficacia del esquema. Según Jadhav, las auditorías aleatorias y las inspecciones sorpresa de los hospitales aseguran aún más la autenticidad de las reclamaciones presentadas. Este enfoque integral destaca el compromiso del esquema de proteger a sus beneficiarios de actividades fraudulentas y garantizar la utilización legítima de los recursos.
El esquema de Ayushman Bharat, que recientemente se expandió en octubre de 2024 para incluir a todos los ciudadanos de la tercera edad de 70 años o más, ahora cubre a seis personas mayores de 4,5 millones de familias. Esta expansión subraya la dedicación del gobierno para proporcionar beneficios de atención médica inclusivos. Como parte de la gobernanza del esquema, un sistema de reparación de agravio de tres niveles está operativo a nivel de distrito, estatal y nacional, proporcionando a los beneficiarios de varios medios para presentar quejas, incluidos un portal basado en la web y centros de llamadas centrales y estatales. Jadhav declaró que estas medidas aseguran un manejo de agravio efectivo y eficiente, lo que refleja un enfoque estructurado para las preocupaciones de los consumidores.
El Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB PM-Jay) se lanzó oficialmente el 23 de septiembre de 2018, y desde entonces se ha convertido en el mayor esquema de garantía de salud a nivel mundial. Ofrece beneficios integrales de hospitalización para atención secundaria y terciaria, proporcionando hasta Rs 5 lakh por familia anualmente. Como parte crucial de la Iniciativa Ayushman Bharat, que se basó en los principios de la Política Nacional de Salud 2017, PM-Jay ha mejorado significativamente el acceso a la atención médica para las poblaciones más marginadas del país.
A través de estas medidas integrales, Ayushman Bharat continúa sirviendo como un pilar crucial en el panorama de la salud de la India, con el objetivo de salvaguardar la seguridad financiera y médica para sus beneficiarios. Con el monitoreo de la tecnología y las estrictas políticas de aplicación, el esquema se esfuerza por minimizar las prácticas fraudulentas, protegiendo así los recursos públicos y asegurando que los beneficios para la salud lleguen a los necesidad genuinamente necesitados. La postura proactiva del gobierno al abordar estos problemas marca un paso significativo hacia la prestación de salud más transparente y efectiva.
