Comprender por qué se rechazan los reclamos de seguros de salud puede ayudar a los asegurados a evitar dificultades comunes. En una publicación sobre X, Nikhil Jha, un asesor de seguros, enumeró las razones clave:
1. No divulgación de enfermedades preexistentes e historial médico
No revelar condiciones preexistentes como la diabetes o la hipertensión al comprar una póliza puede conducir al rechazo de reclamos. Las aseguradoras tienen derecho a negar las reclamaciones e incluso cancelar las políticas debido a la no divulgación material. Todas las primas pagadas hasta ese momento serán perdidas. Siempre proporcione un historial médico completo y preciso al solicitar un seguro.
2. Período de espera de enfermedad preexistente
La mayoría de las pólizas de seguro de salud no cubren enfermedades preexistentes de inmediato. Las aseguradoras generalmente imponen un período de espera de 3-4 años antes de cubrir tales condiciones. Si se presenta un reclamo dentro de este período, es probable que sea rechazado. Para evitar esto, compre un seguro de salud temprano para completar el período de espera antes.
3. Períodos de espera para tratamientos específicos
Ciertos procedimientos médicos, como cirugía de cataratas y cirugía de reemplazo de rodilla, tienen un período de espera de 2-4 años. Si afirma antes de que termine este período, la aseguradora puede rechazarlo.
4. Límite de alquiler de habitaciones y deducciones proporcionales
Cada plan de seguro de salud establece un límite de alquiler de habitaciones, lo que afecta el monto del reclamo. Si un titular de la póliza elige una habitación más allá del límite permitido, puede enfrentar deducciones proporcionales, reduciendo el reembolso total.
¿Cómo evitar este problema?
Elija una póliza sin un límite de alquiler de habitaciones
Verifique cuidadosamente los términos de su póliza
Si es necesario, puerto a un mejor plan que ofrece cobertura completa
5. Documentación incorrecta o incompleta
Para reclamar los gastos previos o posteriores a la hospitalización, debe proporcionar:
Facturas
Receta médica
Informes médicos
No enviar estos documentos puede dar lugar al rechazo de reclamos.
6. Hospitalización para fines de diagnóstico o monitoreo
El seguro de salud no cubre la hospitalización únicamente por razones de diagnóstico o monitoreo. Si un paciente es ingresado para la observación sin recibir un tratamiento activo, la aseguradora puede negarse a pagar.
7. Necesidad médica de hospitalización
Las aseguradoras solo cubren la hospitalización que se considera médicamente necesaria. Si determinan que no se requirió ingreso hospitalario, se puede negar el reclamo.
Consejo final: siempre lea la letra pequeña de su póliza, garantice la documentación adecuada y revele todo el historial médico para evitar rechazos de reclamos.
